Índice
Tercera
Parte
Otto
Kemberg - narcisismo
patológico -
Segunda
Parte
Otto
Kemberg postula que el narcisismo patológico es un componente
de la psicopatía, ingresando elementos psicodinámicos
en el diagnóstico de la psicopatía. El narcisismo no
patológico es consecuencia de una buena evolución del
Yo, es la aceptación de la realidad, en tanto que la realidad
puede ser emplazada para satisfacer las necesidades (libido) dirigidas
hacia el exterior y hacia el objeto. Los sujetos que no han podido
realizar bien esta formación, el ideal del Yo, por no haber
interiorizado suficiente amor y estimación recibido de afuera,
muestran unas defensas narcisistas muy fuertes. No se atreven a dirigir
su libido hacia objetos exteriores y consiguientemente se encierran
en sí mismos absteniéndose de recibir, precisamente,
de lo que más les falta.
Otto
Kernberg cuenta una anécdota que es muy importante y ejemplificadora,
que le ocurrió a él mismo, dice "Yo tenía
un psiquiatra en formación que robaba y yo no lo sabía
y después de terminar su formación me pidió cartas
de recomendación. Se las di en dos oportunidades, para dos
ocasiones distintas y después me llegó una carta donde
el director de la última institución, enfurecido, me
decía que cómo una persona como yo mandaba cartas de
recomendación de alguien que robaba en forma constante y desmesurada.
Este psiquiatra vino a verme para pedirme una tercera carta de recomendación
y entonces yo lo confronté con la información de éstos
directores", y la reacción de él fue "ah,
claro, si yo sabía que estos me iban a perseguir". "O
sea que le preocupó que lo persiguieran, no tuvo ninguna preocupación
por el cambio mío en la relación con él. Y cuando
yo le pregunté que pensaba él de mi reacción
frente a toda esta situación, él me dijo "me imagino
que usted está enojado conmigo, porque yo lo he engañado,
si quiere no me dé la carta". Es decir que no tuvo capacidad
de darse cuenta de mi reacción de tristeza por la pérdida
de la relación interna con un hombre que era muy inteligente
y como les dije, yo lo había supervisado durante un tiempo.
Ahora ustedes me pueden preguntar ¿cómo usted no hizo
el diagnóstico? Es sumamente difícil, como veremos en
algunos momentos más, hacer el diagnóstico fuera de
una situación clínica claramente definida, socialmente
hacemos los errores más garrafales con este tipo de estructura
de personalidad, por lo menos en el corto plazo".
Otto
Kernberg hace un diagnóstico diferencial entre tres tipos de
estructuras, 1) el síndrome del narcisismo, 2) la estructura
social propiamente dicha, 3) la personalidad narcisística con
conducta antisocial. Entonces, el síndrome del narcisismo maligno
tiene conducta antisocial, tiene una estructura narcisística
y tiene un narcisismo maligno. Pero no tiene capacidad de relaciones
no explotadoras, no tiene capacidad de identificación con valores
morales, no tiene capacidad de compromiso con los otros y no tiene
capacidad de sentimientos de culpa.
La
estructura antisocial, propiamente tal, tiene conductas antisociales,
estructura narcisística, no tiene narcisismo maligno, sí
tienen incapacidad de relaciones no explotadoras, tiene incapacidad
de identificación con valores morales, tiene incapacidad de
compromiso con otros, tiene incapacidad de sentimientos de culpa.
Y las personas narcisísticas con conducta antisocial, además
de una conducta antisocial tienen una estructura narcisística,
pero no tiene narcisismo maligno, incapacidad de relaciones no explotadoras,
incapacidad de identificación con valores morales, tampoco
tienen capacidad de compromiso con los otros, menos, incapacidad de
sentimiento de culpa.
Con
respecto a esta última personalidad (narcisismo con conducta
antisocial), como decíamos que no tenía síndrome
de narcisismo maligno y solo tiene la personalidad narcisística
con conducta antisocial, son individuos cuya conducta antisocial es
de tipo pasivo parasitario.
Henderson
había clasificado a los psicópatas en agresivos, pasivos
y creadores. Kernberg discute esto de creadores, pero dice que en
la conducta permanentemente agresiva (ataque armado, robo con asalto,
agresión física), hay un síndrome de narscisismo
maligno. En cambio, cuando las tendencias antisociales son pasivas,
tenemos la mentira crónica, el robo pasivo, la explotación
parasitaria en lugar de la agresión directa.
La
pseudología fantástica corresponde a un síntoma
en el que el paciente inventa episodios novelescos y los narra como
si realmente le hubiera ocurrido a él. Son concientes del valor
de la realidad que puede ser atribuida a sus fantasías, pero
a veces y por períodos de duración variable, pueden
creer en ellas y vivir así en un mundo de irrealidad. Esto
está tomado del Tratado de Psiquiatría de E. Bleuler.
Dice
Kernberg que en todo individuo narcisista deben investigarse las tendencias
antisociales. Pone por caso a un profesor universitario de estructura
narcisista al que le preguntó en medio de la entrevista "¿Ha
tenido problemas con la ley o el impulso de estar envuelto en situaciones
que puedan crearle problemas con la ley, por ejemplo, deseos de robar?"
Y él le contestó "¿y cómo lo sabe
usted?" Y resulta que el hombre robaba en librerías de
arte, porque su especialidad era el arte y sentía que podía
apreciar mucho mejor esos libros que todos los demás y tenía
el derecho de robar los libros que no podía pagar.
Hablando
de casos en que existen estructuras neuróticas de personalidad
con tendencias antisociales, no narcisísticas, cuenta el caso
de un médico que robaba en la cafetería del hospital
y lo agarraron. Lo iban a expulsar del hospital y lo mandaron al departamento
de psiquiatría. Dice que Kernberg lo examinó y tenía
una estructura de personalidad obsesiva y con tendencia antisocial
provocadora, justamente para ser pillado. Había que ser bruto
para robar en la cafetería, siendo el médico del hospital.
Robar en la cafetería del mismo hospital era una provocación.
Luego de unos años de tratamiento, este médico no volvió
a tener una conducta antisocial semejante.
DSM
IV
Nos
falta tratar el tema con respecto al DSM IV. En él funciona
un rubro que se llama trastornos de la personalidad.
Habíamos
definido a la personalidad como una manera de ser. Decimos que el
psicópata no es que tiene una psicopatía en el sentido
de que se puede tener una tuberculosis, o algo transitorio o mutable,
sino que es un psicópata. El psicópata es una manera
de ser en el mundo, entonces la pregunta es ¿la personalidad
se puede trastornar?. Yo creo que no se puede hablar de un trastorno
de la personalidad, siguiendo este razonamiento. Yo pienso que el
término trastornar o desordenar es inadecuado. Una persona
es estable, es una manera de ser, ¿cómo se va a trastornar?
¿Cómo va a desordenarse? Pienso que el término
es totalmente inadecuado. Es un intento para no hablar de psicopatías,
porque el término psicopatía también está
muy vapuleado, llega a ser algo peyorativo. Alguien comete un acto
agresivo porque sí, el cuñado de uno, por ejemplo, y
pasó a ser un psicópata; Leo Kaner ironizaba: "un
psicópata es alguién a quien no se quiere". Pero
de ahí a decir que es un trastorno de personalidad hay un trecho.
Otro tema es el de las transformaciones de la personalidad, debida
a noxa cerebral (traumatismo de la corteza orbitaria anterior, tumores,
etcétera). Pero aquí la personalidad era de una manera
antes de la noxa y, después, hay un cambio muy notable de la
conducta habitual. Por eso se prefiere usar para estos cuadros el
nombre de pseudopsicopatías. En la psicopatía hay una
continuidad conductual, es así desde siempre. En la pseudopsicopatía
se pueden distinguir un antes, la noxa y un después.
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DSM
IV: Trastornos de la Personalidad(13)
El
trastorno paranoide de la personalidad es un patrón de desconfianza
y suspicacia que hace que se interpreten maliciosamente las intenciones
de los demás.
El
trastorno esquizoide de la personalidad es un patrón de desconexión
de las relaciones sociales y de restricción de la expresión
emocional.
El
trastorno esquizotípico de la personalidad es un patrón
de malestar intenso en las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas
o perceptivas y excentricidades del comportamiento.
El
trastorno antisocial de la personalidad es un patrón de desprecio
y violación de los derechos de los demás.
El
trastorno límite de la personalidad es un patrón de
inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y los
afectos, y de una notable impulsividad.
El
trastorno histriónico de la personalidad es un patrón
de emotividad excesiva y demanda de atención.
El
trastorno narcisista de la personalidad es un patrón de grandiosidad,
necesidad de admiración y falta de empatía.
El
trastorno de la personalidad por evitación es un patrón
de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad
a la evaluación negativa.
El
trastorno de la personalidad por dependencia es un patrón de
comportamiento sumiso y pegajoso relacionado con una excesiva necesidad
de ser cuidadoso.
El
trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es un patrón
de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control.
Los
trastornos de la personalidad están reunidos en tres grupos
que se basan en las similitudes de sus características. El
grupo A incluye los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico
de la personalidad. Los sujetos con estos trastornos suelen parecer
raros o excéntricos. El grupo B incluye los trastornos antisocial,
límite, histriónico y narcisista de la personalidad.
Los sujetos con estos trastornos suelen parecer dramáticos,
emotivos o inestables. El grupo C incluye los trastornos por evitación,
por dependencia y obsesivo-compulsivo de la personalidad. Los sujetos
con estos trastornos suelen parecer ansiosos o temerosos. Hay que
señalar que este sistema de agrupamiento, si bien es útil
a efectos de investigación o docencia, tiene importantes limitaciones
y no ha sido validado de forma consistente. Además, es frecuente
que los individuos presenten al mismo tiempo varios rasgos de la personalidad
pertenecientes a grupos distintos.
Características
diagnósticas
Los
rasgos de personalidad son patrones persistentes de formas de percibir,
relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen
de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales.
Los rasgos de personalidad sólo constituyen trastornos de la
personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando causan
un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo. La característica
principal de un trastorno de la personalidad es un patrón permanente
de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente
de las expectativas de la cultura del sujeto y que se manifiesta en
al menos dos de las siguiente áreas: cognoscitiva, afectiva,
de la actividad interpersonal o del control de los impulsos (Criterio
A). Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una
amplia gama de situaciones personales y sociales (Criterio B) y provoca
malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral
o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
(Criterio C). El patrón es estable y de larga duración
y se puede descubrir que su inicio se remonta al menos a la adolescencia
o al principio de la edad adulta (Criterio D). El patrón no
es atribuible a una manifestación o una consecuencia de otro
trastorno mental (criterio E) y no es debido a los efectos fisiológicos
directos de una sustancia (por ejemplo, una droga, una medicación
o la exposición a un tóxico) ni a una enfermedad médica
(por ejemplo, traumatismo craneal) (Criterio F). También se
proporcionan criterios diagnósticos específicos para
cada uno de los trastornos de la personalidad incluidos en esta sección.
Los ítems en cada grupo de criterios para cada uno de los trastornos
de la personalidad específicos son enumerados en orden de importancia
diagnóstica decreciente según los datos relevantes sobre
eficiencia diagnóstica (cuando existen).
El
diagnóstico de los trastornos de la personalidad requiere una
evaluación de los patrones de actividad del sujeto a largo
plazo, y las características particulares de la personalidad
han de estar presentes desde el principio de la edad adulta. Los rasgos
de personalidad que definen estos trastornos también tienen
que diferenciarse de las características que surgen como respuesta
a estresantes situacionales específicos o a estados mentales
más transitorios (por ejemplo: trastornos del estado de ánimo
o de ansiedad, intoxicación por sustancias). El clínico
tiene que valorar la estabilidad de los rasgos de personalidad a lo
largo del tiempo y en situaciones diferentes. La evaluación
también puede verse complicada por el hecho de que las características
que definen un trastorno de la personalidad en ocasiones no son consideradas
problemáticas por el sujeto (por ejemplo, los rasgos son a
menudo considerados egosintónicos). Para ayudar a salvar esta
dificultad, es útil la información aportada por otros
observadores.
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Grupo
A: el paranoide
Vamos
a hablar del paranoide(12), para tomar un solo ejemplo, como lo encara
el DSM IV, ustedes van a ver que la esencia del paranoide es la desconfianza,
la falta de fe. La fe es una creencia ingenua, no analizable, de un
precepto, de una doctrina. Cuando uno usa la fe como fundamento, no
se cuestiona nada. En general usamos este patrón de fe para
movernos en la vida. Creemos que las cosas van a salir bien o que
las cosas se van a repetir tal cual se repitieron ayer o antes de
ayer y van a seguir con una proyección semejante, que vamos
a entrar a nuestra casa y no va a haber un extraño robándonos,
no vamos a encontrar muertos a nuestros familiares, o que no va a
caer una bomba en Buenos Aires, en fin, hay toda una serie de creencias
que nos ayudan a vivir tranquilos.
En
el paranoide se produce una ruptura de esta fe, de esta confianza
básica. Dice "esto que se me presenta hay que razonarlo",
es decir no se entrega espontáneamente a las circunstancias,
sino que utiliza una herramienta, que es el razonamiento. Esto le
produce duda, quiebra la fe, por eso el paranoide es una persona que
está alerta, a la expectativa, en lucha ante la posibilidad
de que algo sea agresivo para él. Rápidamente nos damos
cuenta de que el paranoide es un hombre temeroso y que en la esencia
del paranoide está el miedo. ¿Por qué uno se
defiende? Uno se defiende porque tiene miedo. Está temeroso
de ser perjudicado, atacado. Es un hombre a la defensiva. Y cuando
uno está a la defensiva, no es espontáneo, está
tenso. Cuando se está en lucha no se puede disfrutar. Recién
cuando uno se relaja puede disfrutar, sino está a la expectativa,
hiperalerta, mirando de dónde va a venir el sablazo. El miedo
subyace en todo. Una vez que entendimos esto, rápidamente se
entienden las demás cosas, lo de la suspicacia, lo de buscar
las claves "este me dijo tal cosa, ¿qué me habrá
querido decir?". En un grupo "aquellos dos están
hablando, ¿a ver si están hablando algo en contra mío?".
Ahí viene la autorreferencia, la susceptibilidad, estar pensando
de qué manera una leve señal, despierte una reacción
grande, esa es la susceptibilidad. Son hiperrazonante y el tipo de
razonamiento que usan es el deductivo, es decir, parten de un concepto
general y lo adaptan a los hechos particulares. En otras palabras,
son prejuiciosos. O sea, se manejan con un juicio previo y tratan
después de corroborarlo con lo que está pasando. Un
ejemplo rápido: parten del prejuicio "mi pareja me es
infiel" y desde ahí tratan de buscar elementos, hechos
particulares que puedan corroborar el pensamiento inicial, el prejuicio
de ser engañado por su pareja. No es un razonamiento de tipo
inductivo, que parte de los hechos particulares, y por sumatoria obtiene
una conclusión general. Por ejemplo, la esposa llega tarde,
la ropa está toda arrugada, tiene pastitos en el pelo, etcétera.
Y concluye inductivamente que tal vez lo engaña. Ese es el
pensamiento inductivo.
Este
exceso de razonamiento tiene sus pro y sus contras. Le da al paranoide
cierto aire de suficiencia. Suelen ser inteligentes, con un buen capital
ideativo. Y creen que siempre tienen razón. Son muy críticos,
no están conformes, siempre les falta algo, no están
satisfechos nunca. Es el famoso "si, pero yo lo hubiera hecho
así". El paranoide es descalificador.
La
otra característica es el respeto por las jerarquías,
es una persona que cuando respeta a su jefe, es un muy buen colaborador
y puede llegar a ser sumiso a pesar de que es un hipervalorado. Puede
tener acciones de esclavo, cuando su jefe le da órdenes y a
su vez ser un tirano con sus subordinados o con su la familia. Tiene
un manejo del humor bastante particular, con los amigos puede ser
alegre, compañero, y dentro de casa es un amargado, seco.
Cuando
se leen los criterios que maneja el DSM IV, como en este caso que
describimos al paranoide, se llega a la conclusión que uno
conoce a muchos paranoides tanto en su trabajo como entre sus familiares
o incluso uno mismo. Es decir que son muchos los que pueden ser señalados
como paranoides. Es entonces evidente el choque conceptual con Schneider,
para quien los psicópatas son pocos. Creo que el DSM IV es
más una tipología, un estudio sobre variedades conductuales,
que una conceptualización sobre psicopatías, salvo en
el tipificado como trastorno de la personalidad antisocial.
Hare
Basados
en los trabajos de Cleckley, en 1976, Hare, Hart y Harpur, han propuesto
diez criterios para el trastorno de la personalidad psicopática
(1991) que son los siguientes:
1.
Locuacidad y encanto superficial;
2.
Autovaloración exageradamente alta/arrogancia;
3.
Ausencia total de remordimiento;
4.
Ausencia de empatía en las relaciones personales;
5.
Manipulación ajena con recurso frecuente de engaño;
6.
Problemas de conducta en la infancia;
7.
Conducta antisocial en la vida adulta;
8.
Impulsividad;
9.
Ausencia de autocontrol;
10.
Irresponsabilidad.
Para
hacer el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad,
se requiere contar con 18 años como mínimo y presentar
alteraciones de conducta antes de los 15 años. Entre los factores
más comunes de los trastornos de conducta antes de los 15 años,
se presenta fracaso escolar, ausentismo, falsificación de notas,
expulsión de la escuela, fugas de la casa, comportamientos
violentos, actos de bandalismo, crueldad con las personas y animales,
mentiras y robos reiterados, promiscuidad sexual precoz, contacto
temprano con el alcohol o drogas, etcétera. El denominador
común de todos estos factores es la transgresión de
las normas de conducta en el hogar y frente a la sociedad.
El
complementario del psicópata
Cuarta
Parte
