Fundamentos
de psicoterapia
Breve
reseña histórica de sus distintos enfoques teóricos
y clínicos
Entendida
la psicoterapia como procedimiento destinado a aliviar el sufrimiento
humano por medio de recursos psicológicos, y en ese sentido
utilizada desde tiempos pretéritos, su implementación
como modalidad terapéutica científica se instaura a
partir de unos cien años a la fecha.
Distintos
jalones marcan su desarrollo hasta que Sigmund Freud, con el descubrimiento
y construcción del psicoanálisis, abre un camino definitivo
de un modelo de abordaje del padecimiento mental que se diferencia
del paradigma predominante hasta ese momento basado en fenómenos
de naturaleza biológica (con Kraepelin, padre de la psiquiatría
moderna, como máximo exponente).
Desde
Hipócrates - y otros como Demócrito de Abdera, uno de
los primeros en vincular los pensamientos con el cerebro - hasta el
Renacimiento, con antecesores como Vives, Paracelso y Agripa, es a
fines del Siglo XVIII, con Pinel y luego su discípulo Esquirol,
que se comienza a perfilar un tratamiento ("moral") que con el tiempo
habrá de alcanzar su status de psicoterapéutico.
Las
experiencias de Mesner, de Ward (que realiza, sin dolor, la amputación
de un miembro a un paciente sumido "en un estado mesmeriano") y Braid,
quien acuña el nombre de hipnotismo, hallan su continuidad
en Liébault (quien en Nancy acuña el comienzo de la
psicoterapia), Bernheim, Janet, Charcot y Breuer como predecesores
del psicoanálisis ( y la psicoterapia moderna).
Desde
otro campo, son significativos los aportes de Wundt, Pavlov y Watson
en lo que respecta a la psicología experimental. Asimismo,
cabe señalar la influencia de las distintas corrientes filosóficas
de las que se nutren las diversas concepciones (cambios epistemológicos)
y modelos que integran el cuerpo de conocimiento de las escuelas psicológicas,
entre las que caben destacar las que surgen a partir del renacimiento
(racionalismo, empirismo), la ilustración, el idealismo alemán,
el positivismo, y con posterioridad distintas tendencias como el vitalismo,
el evolucionismo, la fenomenología, el existencialismo, el
marxismo, etc.
No
menos importantes han sido los factores políticos y socieconómicos
que, principalmente a partir del desarrollo industrial y los efectos
y secuelas de las guerras mundiales, generan demandas masivas de atención
y necesidades de dar respuesta a la mismas no sólo desde el
punto de vista cuantitativo, sino en relación a nuevos padecimientos
cuya incidencia trasciende el ámbito al que estaba restringido
hasta entonces.
Así,
la psicoterapia va ocupando un espacio cada vez más importante
en tanto herramienta socialmente útil, transformándose
en un recurso innegable en el campo de la salud mental, no sólo
como medio (psicológico) dirigido a la cura de las patologías
mentales, al alivio del sufrimiento sintomatológico
o los cambios comportamentales; su campo de acción asistencial
se extiende también en relación a las enfermedades físicas
o en los padecimientos sociales que se vinculan a perturbaciones psicológicas;
en forma combinada con otros tipos de tratamiento, y ya no limitada
estrictamente a la enfermedad, sino como procedimiento útil
para promover el desarrollo, afrontar las crisis vitales y favorecer
cambios inherentes al crecimiento mental y a la afirmación
de la salud, es decir en la prevención y promoción de
la misma.
Asimismo
el desarrollo de las distintas concepciones teóricas, las investigaciones,
el uso de numerosas técnicas, van delineando diversas modalidades
terapéuticas, según se van privilegiando los factores
intrapsíquicos, interpersonales o socio-culturales tanto en
la explicación de la génesis como en cuanto a los objetivos
propuestos, que con el correr del tiempo van conformando el vasto
campo de las psicoterapias, que si bien se conforman a en un gradual
desarrollo histórico, es a partir de este siglo que cobran
un ímpetu que lejos está de detenerse.
En
las últimas décadas dos factores de primordial importancia
produjeron un profundo impacto no sólo en la concepción
sino en la búsqueda de respuestas adecuadas respecto al tratamiento
de los trastornos mentales.
Por
un lado, el desarrollo de las neurociencias y su inicidencia en la
investigación y producción de drogas psicotrópicas,
con la aparición de medicamentos con mayor eficacia que se
desarrollan constantemente con consecuencias e implicancias en la
clínica que impone readecuaciones y cambios continuos.
Por
el otro, la globalización que atraviesa a la humanidad en su
conjunto, con sus modificaciones tecnológicas, económicas,
políticas, sociales y culturales, que genera nuevas formas
de demanda y atención producto de dichas transformaciones y
donde cabe destacar:
1)
un crecimiento de los trastornos y una mayor complejidad de los mismos;
2) la necesidad de respuestas inmediatas y eficaces,
vinculado a su vez a:
3) la ausencia de políticas de salud
desde el ámbito público, que delega las mismas en el
ámbito privado, por lo que se plantea el objetivo de:
4) la búsqueda de disminución
de los costos en los recursos, sin que los mismos produzcan un detrimento
de la calidad de las prestaciones.
Los
rasgos que caracterizan o definen y son comunes a toda psicoterapia
están dados por:
a)
la relación paciente-terapeuta, basado en la confianza del
primero y la competencia del segundo;
b) el método, dirigido a la psiquis por
vía de la comunicación y su instrumento, la palabra
(o más precisamente el lenguaje, verbal y preverbal);
c) el objetivo, de cura (concepto que varía
según el marco referencial teórico que se sustente)
sin cuyo propósito no cabe hablar de psicoterapia;
d) una teoría, que explique la técnica
y la haga comunicable.
Esto
implica que existen distintos tipos de psicoterapia según los
criterios que se tengan en cuenta sea: el número de personas
intervinientes (individuales, vinculares, grupales); su extensión
(breves, intermedias, prolongadas); sea el tipo de recursos empleados
(verbales, corporales, con elementos auxiliares,etc.).
Desde
el punto de vista de los enfoques desarrollados, basados en
distintos paradigmas, es decir el tipo de proceso considerado dominante
en la generación de patologías, se destacan los modelos:
1)
psicodinámicos
2) conductistas
3) humanístico-existenciales
4) interaccionales
A
los fines del presente trabajo expondré algunos conceptos respecto
del modelo cognitivo y sistémico (interaccional) cuyas premisas
- en la generación de los trastornos - se basan en : el proceso
de aprendizaje, enfatizan las condiciones del presente y el papel
primario del síntoma, priorizando la importancia del medio
por sobre lo intrapsíquico.
Las
terapias cognitivas, si bien han cobrado un desarrollo notable a partir
de la década del 80, se constituyen a partir del paradigma
conductista o comportamental, basado en un cuerpo de conocimientos
empíricos y teóricos que resultan de la aplicación
del método experimental en psicología y ciencias afines,
a partir del cual se despliegan distintas escuelas entre las que se
destacan la neurofisiológica rusa, la behaviorista y la cognitivista.
Dentro
del modelo cognitivo se distinguen distintas variantes según
se conceptúen:
1)
mecanismos intermediarios entre los estímulos y las respuestas,
inferidos de conductas observadas (Hull);
2) el estudio centrado en los fenómenos
mentales más que en los mecanismos de conducta, buscando explicaciones
de la organización de programas de conducta (Changeux y Ellis);
3) el desarrollo basado en teorías sobre
el procesamiento de la información y control de las respuestas,
es decir mecanismos mediacionales del comportamiento y el carácter
modelador del lenguaje (Skinner, Bandura) y
4) el dominio del conocimiento instrumentado
por las funciones del lenguaje, la percepción y la memoria
por un lado, y los mecanismos afectivo-emocionales, por el otro, postulando
que la modificación de los mecanismos lógico-formales,
permite la corrección de los estados patológicos (Seligman,
Beck);
5) la importancia del significado en la actividad
psíquica y el enfoque centrado en las modalidades disfuncional
de organización de la experiencia (Mahoney, Niemeyer).
En
términos generales la terapia cognitiva prioriza la instrumentación
de las cogniciones (lenguaje y pensamiento) como intermediación
entre el individuo y el medio, de las cuales dependen las motivaciones
(y emociones) y organizan los modos de acción. De modo tal
que la modificación de los esquemas y estructuras cognitivas
(modo de percibir, recolectar, procesar y recuperar la información)
favorece una manera distinta de reorganizar y construir la realidad,
con cambios en el modo de conceptualizarla, representarla y significarla.
Desde
el punto de vista técnico, es de duración limitada,
de características directivas (el terapeuta desempeña
un rol activo) y estructuradas (se proponen y ensayan técnicas
cognoscitivas y conductuales, se planifican tareas y se revalúan
las experiencias); se basa en el consentimiento informado (en pos
de la colaboración del paciente) " procurando identificar los
pensamientos disfuncionales, su correlación con las emociones
y conductas, y modificar las creencias nucleares (cuestionamiento
de su razonabilidad) a fin de lograr la reestructuración de
las mismas". A tal fin en las intervenciones se identifican distintos
niveles tales como: la resignificación (a partir de la refocalización
y la reorientación), la reclasificación y la reestructuración
cognitiva, los cuales no operan aisladamente dado el carácter
realimentador y anticipador del modo de procesar.
El
enfoque sistémico surge en Estados Unidos a comienzos de la
década del 50 a partir de las investigaciones de Bateson, Jackson,
Haley y Weakland y la teoría del "doble vínculo" basada
en los tipos lógicos de Russell. Posteriormente otros investigadores
toman conceptos del modelo cibernético (Waszlawick y Fisch
entre otros, que conforman la Escuela de Palo Alto) y de la teoría
general de los sistemas de Von Bertalanfly.
Básicamente
centra su acción en las interacciones de los miembros que pertenecen
a un sistema y por ende en los comportamientos y actitudes que se
generan dentro del mismo.
La
intervención terapéutica consiste en obtener una formulación
clara de los problemas (no la causa, sino el "como pasa" y "sigue
pasando") a través de los referentes comportamentales, acordando
la modificación de los mismos. Partiendo de la la idea de la
relatividad de todo conocimiento o interpretación de la realidad,
no se busca la verdad sino la eficacia, esto es, la utilización
de los recursos necesarios (distintos niveles y formas de comunicación)
para resolver el o los problemas.
Uno
de los conceptos centrales en que se basa este enfoque es el de "causalidad
circular", es decir la interrelación e influencia recíproca
entre los miembros en el circuito de comportamiento, el cual se intenta
modificar en algún punto del mismo a los fines de incidir en
la retroalimentación interpersonal. Entre otros tipos de intervención
se puede mencionar: la reformulación, las sugerencias y las
intervenciones paradójicas, la puesta en acto, y la prescripción
de tareas y rituales. También es de duración limitada
y opera en el aquí y ahora.
De
los modelos tradicionales han surgido un conjunto altamente diversificado
de modalidades terapéuticas (actualmente aproximadamente 500)
entre las que predominan fundamentalmente el psicoanálisis
y sus derivados, las terapias cognitivas y el enfoque sistémico,
acrecentándose el intento de lograr una integración
entre las mismas a partir de sus puntos comunes, sus diferencias y
una evaluación seria y científica de los resultados
obtenidos, esto es su grado de efectividad, eficacia y eficiencia.
Los
numerosos estudios e investigaciones (Frank, Wallerstein, Goldstein)
permitieron algunas conclusiones de suma importancia en este sentido
tales como:
-
la constatación cierta de la efectividad de la psicoterapia
respecto a la remisión espontánea de los síntomas
- la durabilidad de sus efectos
- la imposibilidad de establecer diferencias
significativas entre los distintos procedimientos (no hay superioridad
de una psicoterapia sobre otra)
- la importancia de la formación y entrenamiento
del terapeuta, independientemente de la teoría o técnica
a la que adscriba
- las características personales del
mismo y calidad de su relación con el paciente como factor
de éxito del tratamiento
- la confianza y credibilidad del paciente en
beneficio del proceso terapéutico
- la constatación de que la mayoría
de los terapeutas recurren a combinaciones de técnicas y recursos
distintos de los modelos en los que dicen basarse desde el punto de
vista teórico, entre otras.
Si
bien el auge de elaboraciones y propuestas integrativas en psicoterapia
se produce a partir de la década del 80 (Ryle,Glazer, Norcross,
Safran, Mahrer), los intentos tienen un recorrido que se inicia con
French, Kubie y Rosezweig en los años 30, se continúan
con Dollard y Miller (1950), y posteriormente con Frank, Luborsky,
Smith, Lambert, Orlinsky y Howard entre algunos de los más
representativos. En nuestro país puede considerarse a Enrique
Pichon-Riviêre como el más destacado ( y posiblemente
uno de sus principales pioneros), como así también a
Liberban y Fontana, entre aquellos que han promovido la articulación
entre distintos enfoques teóricos y clínicos.
Las
confrontaciones entre distintas psicoterapias ha tenido como sus ejes
más importantes: la integración teórica, los
factores comunes y el eclecticismo técnico, predominando la
búsqueda de compatibilización entre el los modelos psicodinámicos
y comportamentales (psicoanálisis y cognitivismo), aunque también
hay experiencias que vincularon a otros marcos referenciales.
El
movimiento integrativo en psicoterapia tiene por objetivo no la yuxtaposición
de distintos enfoques (eclecticismo teórico y técnico
que consiste en " la búsqueda de una reorganización
conceptual de distintos elementos teóricos y el uso de recursos
diversos que han probado su utilidad empírica ") sino en la
construcción de conceptos teóricos y clínicos
que implique un nivel distinto (no totalizador, sino abierto) que
partiendo de la diversidad permita una articulación de mayor
complejidad, es decir superadora de los distintos aportes de los que
se nutre. No se trata de sumar teorías y técnicas, sino
precisamente, de integrarlas, respetando las peculiaridades y a la
búsqueda de la complementariedad, teniendo en cuenta la confluencia
de los factores comunes y los condicionantes objetivos y subjetivos.
Dr.Miguel
Angel de Boer
Comodoro Rivadavia, Agosto, 1999.
Bibliografía
consultada:
Enciclopedia
Hispánica. Enciclopaedia Britannica Publishers, Inc. 1991-1992.
Fernández Alvarez, Héctor.
Fundamentos de un modelo integrativo en psicoterapia, Paidós,
1992.
Kaplan, H.- Sadock, B. Tratado de
Psiquiatría, 6º Edición. Editorial Inter-Médica,
1997.
Keegan, Eduardo. Trastornos de ansiedad:
la perspectiva cognitiva. Revista Vertex, volumen IX, Nº 33.
Ed. Polemos, 1998.
Vidal, Bleichmar, Usandivaras, Enciclopedia
de Psiquiatría. El Ateneo Editorial, 1977.
Vidal, Alarcón, Lolas. Enciclopedia
Iberoamericana de Psiquiatría. Editorial Médica Panamericana,
1995.
Safran, J.-Segal, Z. El proceso interpersonal
en la terapia cognitiva. Ed. Paidós, 1994
ANEXO
Dr.
Miguel Angel de Boer
deboer@sinectis.com.ar
Especialista
en Psiquiatría
Psicoterapeuta
9 de Julio 880, 1º P. "10"- 9000 -
C.Rivadavia. Chubut
TE: (0297) 444-4886
Telfax: (0297) 4 55-7469
